1 – Quais são os riscos de uma gestação quando a mulher possui alguma cardiopatia?

No Brasil, a incidência de cardiopatia na gravidez é de 4,2%, oito vezes maior do que as estatísticas internacionais. É considerada a maior causa indireta de mortalidade materna no ciclo gravídico-puerperal, portanto é um sério problema de saúde pública. No entanto, os avanços da medicina no diagnóstico e no tratamento de doenças cardiológicas, ressaltando a cirurgia cardíaca e os procedimentos hemodinâmicos percutâneos, associados à assistência pré-natal interdisciplinar (cardiologista, obstetra, anestesista e pediatra neonatologista) têm permitido um melhor desempenho desse tipo de gestação. Mas os riscos de problemas cardíacos na gestante cardiopata são reais e extensivos ao feto, dependendo do tipo da cardiopatia, do grau funcional e do período gestacional, determinando desde uma evolução normal da gravidez a complicações, como insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, abortamento, tromboembolismo, prematuridade e óbito materno/fetal.

2 – Quais são as alterações provocadas na circulação sangüínea durante a gestação de uma mulher com cardiopatia?

Em uma gravidez normal, as alterações próprias da gravidez estão relacionadas, principalmente, a um aumento do volume circulante do sangue em até 50%. Essa sobrecarga imposta fisiologicamente sobre uma cardiopatia pré-existente resulta em possível descompensação, dependendo do tipo e do grau da patologia. O feto também pode sofrer as repercussões da patologia materna, relacionadas à medicação usada durante a gravidez, como anticoagulante oral, no 1º trimestre (Warfarina) e inibidores da enzima de conversão angiotensina. Ao nascimento, o feto pode ter problemas de prematuridade, apresentar-se com peso abaixo do ideal, com alguma malformação ou ainda herdar da mãe algumas cardiopatias congênitas e, por vezes, a doença de Chagas.

3 – As radiografias apresentam um coração com aspecto diferente?

As radiografias devem ser evitadas, porém, quando são necessárias, nas gestantes cardiopatas, geralmente, o coração pode se apresentar com aspecto diferente, com aumento da área cardíaca e da trama vascular, mas nem sempre essas são características relacionadas a cardiopatias. Em todos os casos, os exames de Raios-X devem ser realizados sob a proteção de um avental de chumbo. O exame físico bem feito, com boa história clínica é decisivo.

4 – Fale sobre os principais problemas enfrentados na gravidez de uma mulher cardiopata?

A mulher cardiopata pode enfrentar alguns problemas.

Insuficiência cardíaca, que é a incapacidade do coração em bombear o sangue para atender às necessidades do organismo. À medida que a gravidez avança, a sobrecarga volêmica aumenta, agravando sintomas, como a falta de ar (dispnéia) e o cansaço. O esforço do trabalho de parto não só diminui a oxigenação para o feto como também piora o quadro da insuficiência cardíaca, pelo aumento do volume sangüíneo no momento da contração uterina. Esse problema pode ser evitado usando analgesia (dessensibilização da parte inferior da medula espinhal) no parto, com a utilização de fórceps de alívio, sendo essa intervenção de menor risco para a mãe do que uma cesariana eletiva.

Mesmo após o parto, a cardiopata não está fora de perigo, devendo permanecer sob regime hospitalar, por no mínimo 72 horas, pois acontece mais um pico volêmico (reabsorção dos líquidos extravazados) levando a complicações e risco para a mãe.

A Doença reumática do coração ou Cardiopatia reumática é o comprometimento das válvulas cardíacas (a mais freqüente é a Estenose Mitral), causada por reumatismo na infância. Acomete principalmente pacientes de menor poder sócio-econômico, portadores de amidalites de repetição. A gravidez agrava ainda mais a Cardiopatia reumática, em função das alterações circulatórias já citadas, como o aumento do volume sangüíneo e da freqüência cardíaca. Se a válvula está estreitada (estenosada) esse volume reflui para os pulmões, podendo levar a edema pulmonar. Se o músculo do coração se encontra insuficiente, essa sobrecarga piora ainda mais a situação.

Todas as complicações na gravidez de uma mulher cardiopata poderiam ser evitadas se fosse feito um planejamento familiar adequado, ou seja, antes de engravidar, essas mulheres devem se submeter a procedimentos terapêuticos, através de cirurgia ou de abertura da válvula, via percutânea, por cateterismo cardíaco.

A cirurgia cardíaca pode ser realizada na gravidez, desde que os recursos clínicos não obtenham boa resposta, porém o índice de mortalidade fetal é muito alto, bem como de parto prematuro.

5 – Quais são os recursos que a mulher cardiopata tem, antes de enfrentar uma gestação?

O principal cuidado, nesse tipo de gravidez, é seguir a orientação médica com pré-natal cardiológico e obstétrico rigoroso e freqüente. Se as complicações são previsíveis, podem ser evitadas com um diagnóstico precoce.

A cardiopata valvular está exposta ao risco de endocardite infecciosa (infecção na válvula) proveniente de um foco dentário, de pele ou genito-urinário. Medidas preventivas são tomadas durante o pré-natal. O uso de antibiótico profilático deve ser instituído antes do procedimento dentário, antes do parto e na vigência de rompimento prematuro da bolsa que envolve o feto. A endocardite infecciosa é uma patologia grave, de prognóstico sombrio.

6 – E quanto às cardiopatias congênitas?

A Cardiopatia congênita, como o próprio nome diz, é um defeito cardíaco a partir da formação intra-uterina (congênita). Quando a mulher engravida, a gestação se torna preocupante nas cardiopatias cianóticas, na hipertensão pulmonar e na cardiomiopatia hipertrófica, com alto grau de obstrução. Sendo, nesses casos, contra-indicado engravidar.

O Prolápso de válvula mitral (quando há protrusão de folhetos para o interior do átrio) é uma patologia congênita de grande incidência, podendo ser com competência dos folhetos (gestação de evolução normal) ou com incompetência dos folhetos (regurgitação de pequenas quantidades de sangue para o interior do átrio), nestas geralmente a gravidez é bem tolerada, mas requer acompanhamento médico e administração de antibióticos durante o parto, para prevenir uma infecção das válvulas cardíacas.

7 – Que outros problemas podem desencadear complicações na gestante cardiopata?

Fatores, como anemia, tromboembolismo, estresse intenso e disfunção tireoideana. Se a paciente for portadora de hipertensão arterial crônica (hipertensão antes da vigésima semana), a gravidez pode evoluir para um quadro de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, insuficiências renal e cardíaca, acidente vascular cerebral, com parto prematuro, retardo no crescimento fetal ou mesmo óbito materno e fetal ou uma evolução normal, se a gravidez é bem acompanhada. Todas essas complicações também podem ocorrer, com freqüência, em pacientes não cardiopatas que desenvolvem hipertensão especifica da gravidez (DHEG).

Vale ressaltar que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a doença clínica de maior freqüência na gravidez. O diagnóstico preciso, precoce e, com tratamento adequado é fundamental para o melhor resultado materno e perinatal. As possíveis causas (origem na pré-disposição genética, no sistema imunológico, na obesidade e no tabagismo), bem como sua prevenção (uso de cálcio, aspirina, antioxidantes, óleo de peixe e ácido linoleico), permanecem obscuras, pois não foram confirmadas por grandes estudos.

A doença de Chagas é um grave problema de saúde pública, e seu diagnóstico em gestantes de determinadas regiões é de grande importância para a evolução da gravidez, com possibilidade de tratamento de suas complicações, como implante de marca-passo cardíaco ou medicamentos para insuficiência cardíaca. A doença de Chagas é uma doença transmissível, causada por um parasita do gênero Trypanosoma e transmitida principalmente através do “barbeiro”, mas também pode ser contraída por via transplacentária. O aleitamento materno não está contra-indicado, exceto quando há fissuras com sangramento mamilar ou uso da medicação amiodarona (anti-arrítmico), pela possibilidade de desenvolvimento de uma disfunção tireoideana na criança.

Sopro no coração, mesmo sem sintomas, pode ter muitas complicações durante a gestação. Esse risco pode ser reduzido pela avaliação antes de conceber, com possível tratamento clínico ou cirúrgico prévio, permitindo assim um melhor prognóstico.

8 – Quais são as orientações para a gestante cardiopata?

A principal orientação, como já foi dito, é o planejamento familiar, ou seja, a mulher cardiopata deve procurar seu cardiologista para avaliação e determinação do melhor período para engravidar e seus riscos potenciais. Além disso, ela deverá se informar sobre os métodos contraceptivos (esses variam de acordo com o tipo da cardiopatia) e até mesmo a contra-indicação da gravidez.

Em nosso serviço, infelizmente é freqüente atendermos pacientes, em período gestacional avançado, cujo diagnóstico da cardiopatia é realizado já com as complicações cardio-pulmonares. Isso acontece em função da condição sócio-econômica e cultural (desinformação) da população, que não procura atendimento médico adequado, e também pela dificuldade de acesso ao mesmo.

Se a gestação for confirmada, a paciente cardiopata deve procurar imediatamente o obstetra e o cardiologista para orientações próprias da idade gestacional, como suspensão de medicamentos contra-indicados na gravidez e programação de intervenções, em épocas adequadas.

Enfim, o planejamento familiar e pré-natal cardiológico e obstétrico rigorosos são condições para diminuir significativamente a mortalidade materna e fetal, revertendo o antigo aforismo da Medicina de:

“Se a menina cardíaca chegar à vida adulta, não deverá se casar. Se casar, não deverá engravidar. Se engravidar, não deverá levar adiante a gravidez. Se sobreviver ao parto, não deverá amamentar”, para:

“Jovem cardiopata, case-se. Casada, engravide sob orientação do planejamento familiar. Se grávida, obedeça às recomendações da assistência pré-natal. Se puérpera (pós-parto), amamente”.

Além disso, é preciso seguir outras recomendações:

A cardiopata não deve ganhar muito peso (máximo de10 quilos em toda a gravidez).

A decisão sobre o tipo de parto é do obstetra, com a orientação do cardiologista

em algumas patologias. O parto deve ser programado e, por vezes, antecipado.

-              Prevenção da doença reumática (Benzetacil de 21/21 dias)

-              Prevenção da endocardite infecciosa (tratamento dos focos de infecção e profilaxia com antibioticoterapia prévia a procedimentos invasivos).

-              O cardiologista pode indicar a esterilização definitiva ou limitar o número de filhos, dependendo da cardiopatia.

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